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│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　│　│ 
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│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　│　│ 
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│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　│　│ 
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│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　│　│ 
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│合计　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　│　│ 
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│　运到期限（或约定）　　　　　　│托运人　　　　　　│总　计│　│　│ 
├─┬──────────────┤公章）　月　日　　├───┼─┴─┤ 
│特│　　　　　　　　　　　　　　├─────────┤核算员│　　　│ 
│约│　　　　　　　　　　　　　　│承运日期　　　　　├───┼───┤ 
│事│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│复核员│　　　│ 
│项│　　　　　　　　　　　　　　│起运港承运人章　　│　　　│　　　│ 
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