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货物于　　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
 
集中于：　　　　交接清单号码　　　　　　　运单号码　　　 
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│　船　　名　│　　　│航次│　　│起运港│　　　│到达港│　　　　　│ 
├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤ 
│第一接转船名│　　　│航次│　　│第一换装港│　│到达日期│ 收货人 │ 
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│ 
│第二接转船名│　　　│航次│　　│第二换装港│　│　　章）│　　　　│ 
├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤ 
│发│　│　│　│　│托运人确定│计费重量│　│　│　│　应收费用　　│ 
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤ 
│符│名│数│装│值│重│体积　│重量│体│级│率│额│项│第│第│第│ 
│号│　│　│　│　│量│(长,宽│(吨)│积│　│　│　│目│一│二│三│ 
│　│　│　│　│　│　│高)　 │　　│　│　│　│　│　│段│段│段│ 
│　│　│　│　│　│吨│ M　　│　　│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤ 
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│　│　│　│ 
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│费│　│　│　│ 
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