│　│　帐号　　　│　　　　　　　　　　　　　│邮政编码│　　　　　　│ 
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│　│单位名称　　│　　　　　　　　　　（公章）　　年　　月　　日　　│ 
│中├──────┼────┬───────────────┬────┤ 
│　│法定代理人　│（签章）│　　委托代理人　　　　　　　　│( 签章) │ 
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│　│联系人　　　│　　　　　　　　　　（签章）　　　　　　　　　　　│ 
│介├──────┼─────────────────────────┤ 
│　│住　　　所　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
│　│(通讯地址)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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│　│　　电话　　│　　　　　　　　　　　　　　│电话　　│　　　　　│ 
│方├──────┼──────────────┴────┴─────┤ 
│　│开户银行　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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