国家计划________号　
 
经由站名及线名：__________________　　 
____________________________________　　　　　 
__________________ 

货物准于　　月　　日搬入 
__________________________　　　　　　　　　　　　　 
_________________ 

地点______________________　　　　　（　　）字第________________ 

________________________指定于　　月　　日装车或船 

换装清单顺序号码：___________________________ 
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐ 
│车种│车号│标记│整车或│承运│　　　│第一转│　　│第二转│　　　│ 
│　　│　　│载重│另担　│船名│　　　│出船名│　　│出船名│　　　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
│　　│　　│　　│　　　│航次│　　　│航　次│　　│航　次│　　　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
│　　│　　│　　│　　　│航线│　　　│航　线│　　│航　线│　　　│ 
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤ 
│发站（局）港│到站（局）│　　　│第一│港名│第二│港名│第三│港名│ 
│　　　　　　│　　　　　│　　　│换装├──┤换装├──┤换装├──┤ 
│或起运港　　│或到达港　│　　　│地点│站名│地点│站名│地点│　　│ 
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤ 

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