│委│　联系人　　│　　　　　　　　　　（签章）　　　　　　　　　　　│ 
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│方│　　住所　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
│　│（通讯地址）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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│方├──────┼─────────────┴────┴──────┤ 
│　│开户银行　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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│　│名称(或姓名)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）　│ 
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│　│法定代表人　│（签章）　│　　　委托代理人　　　　　│（签章）　│ 
│顾├──────┼─────┴─────────────┴─────┤ 
│问│联系人　　　│　　　　　　　　　　　（签章）　　　　　　　　　　│ 
│方├──────┼─────────────────────────┤ 
│　│　住所　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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