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│　　　│　　　　　　　　　│　地　　址　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　委　│　（公章）　　　　├──────┼─────────────┤ 
│　　　│　　　　　　　　　│　电　　话　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　托　│　　　　　　　　　├──────┼─────────────┤ 
│　　　│　　　　　　　　　│　帐　　号　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　方　│　　　　　　　　　├──────┼─────────────┤ 
│　　　│　负责人：　　　　│　开户银行　│　　　　　　　　　　　　　│ 
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│　　　│　　　　　　　　　│　地　　址　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　承　│　（公章）　　　　├──────┼─────────────┤ 
│　　　│　　　　　　　　　│　电　　话　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　接　│　　　　　　　　　├──────┼─────────────┤ 
│　　　│　　　　　　　　　│　帐　　号　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　方　│　　　　　　　　　├──────┼─────────────┤ 
│　　　│　负责人：　　　　│　开户银行　│　　　　　　　　　　　　　│ 
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│　　　│　　　　　　　　　│　地　　址　│　　　　　　　　　　　　　│ 
│　中　│　（公章）　　　　├──────┼─────────────┤ 

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