（盖章） （盖章）

    法定代表人：（签字） 法定代表人：（签字）

    委托代理人：（签字） 委托代理人：（签字）

    住 所： 住 所：

    邮政编码： 邮政编码：

    电 话： 电 话：

    传 真： 传 真：

    开户银行： 开户银行：

    银行帐号： 银行帐号：

    建设行政主管部门备案： 鉴证意见：

    （盖章） （盖章）

    备案号： 经办人：

    备案日期： 年 月 日 鉴证日期： 年 月 日

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